2. Plano de Saúde Corporativo Tipo II Documentos comprovativos Filho - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) (ou Registo de Nascimento + NIF) do filho - Fotocópia do Recibo de Vencimento atual do Benefici ário Titular utilizado como base para cálculo da qu ota Cônjuge ou União de Facto - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) (ou Bilhete de Identidade + NIF) do cônjuge ou mem bro União de Facto - Fotocópia do Recibo de Vencimento atual do Benefici ário Titular utilizado como base para cálculo da qu ota - Fotocópia de Comprovativo de Casamento (caso apli cável) - Fotocópia das duas últimas notas de liquidação on de se encontram ambos os NIF’s e a mesma morada fis cal (apenas aplicável para situação de União de Facto) ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do bil hete de identidade ou do cartão de cidadão, a adesã o terá de ser feita de forma presencial. Para esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos ad icionais).

1. Plano de Saúde Corporativo Tipo II Ficha de Inscrição de Beneficiário Familiar Regime Especial (Anexar documentos comprovativos) Nº de Trabalhador na Entidade Empregadora (Titular) xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx | xx Nome do Familiar (máximo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x 58 caracteres incluindo espaços) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | x Data de Nascimento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Sexo Masculino XX Feminino XX Nº de CC/Céd.Pessoal xx | | | | | | | | xx Contribuinte nº xx | | | | | | | | xx Assinalar com uma cruz (x) a situação do familiar a inscrever XX Filho XX União de Facto XX Cônjuge ... Data de Casamento xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos ven ha a fornecer, serão tratados nos termos da legisla ção aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 20 16/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 d e abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. Este tratamento tem c omo finalidade a adesão ao Plano de Saúde Corporati vo II e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano, Este s dados são indispensáveis e de fornecimento obriga tório e serão tratados pela Altice - Associação de Cuidados de Saúde (“ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários serão p artilhados com o beneficiário titular do Plano. Os seus dados poderão também ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contrat ados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis e afetando os dados es tritamente necessários, nomeadamente Autoridades Tr ibutárias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo ne cessário à prestação dos serviços. É garantido o se u direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pela ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pes soais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e cond ições relativas ao Plano de Saúde, ao qual tive ace sso e ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento i ntegral me responsabilizo. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informaç ões prestadas. Reconheço e aceito a necessidade da partilha dos me us dados com o beneficiário titular do Plano no âmb ito e para efeitos da execução do mesmo. Declaro ter conhecimento e aceito que os cofinancia mentos deste Plano serão debitados ao beneficiário titular. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, desi gnadamente informático, dos dados para operacionali zação do plano de saúde e a respetiva transmissão a entidades parceiras, no âmbito e para a prestação dos serviços contratados, bem como a p artilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autor idades Tributárias e Tribunais. Data xx | xx / xx | xx / xx | xx | xx | xx Assinatura do Beneficiário ___________________________________________________ _________________ (obrigatório para > 18 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do Titular ___________________________________________________ __________________ (conforme BI/Cartão de Cidadão)