2. P lano d e Saúde da S iresp Documentos comprovativos Prazo d e I nscrição e p eríodo d e c arência De acordo com o regulamento do plano de saúde, o beneficiário -t itular deve apresentar o pedido de inscrição no prazo de 30 dias após a data que confere o direito à inscrição (data de admissão na empresa), findo o qual serão aplicados os períodos de carência previstos no regulamento. ALERT A : Em caso de dificuldade na obtenção dos documentos comprovativos no prazo de 30 dias , o beneficiário - titular deverá pelo menos remeter , dentro do prazo, o pedido de inscrição à ACS anexando est a ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada. A entrega dos restantes documentos é obrigatória para a conclusão do pedido e deve ser feita com a maior brevidade possível. Titular - Fotocópia do Cartão de Cidadão ( 1 ) - Comprovativo de vínculo contratual à Empresa, e respetiva data - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN ( 1 ) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do cartão de cidadão, a adesão terá de ser feita de forma presencial. Par a esse efeito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos adicionais).

1. Plano d e S aúde da Siresp Ficha de I nscrição d e B eneficiário Titular (Anexar documentos comprovativos) Nº de Trabalhador __________________ Nome (máximo 58 caracteres, ____________________________________________________________________________ incluindo espaços) N ) ____________________________________________________________________________ Data de Nascimento ____ / ____ / _______ Telefone de Contacto _________________ _ Cartão de Cidadão nº __________________ Contribuinte nº __________________ E- mail ____________________________________________ Morada de R esidência ____________________________________________________________________________ (máximo 58 caracteres) Localidade Freguesia Distrito IBAN (1) (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à Multicare para pagamento de reembolsos. Deverá coincidir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento d e dados p essoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. Est e tratamento tem como finalidade a adesão ao Plano de Saúde da Siresp e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano. Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e s erão tratados pela Altice - Assoc iação de Cuidados de Saúde (“ ACS”). Os dados que sejam estritament e necessários poder ão ser transmitidos a entidades parceiras, par a efeitos de operacionalizaç ão e prestação dos serviços contratados, bem com o a outras entidades, nos termos legais aplicáveis, nomeadament e Autoridades Tributárias e Tribunais. Os dados ser ão conservados pelo período de tempo necessári o à prestaç ão dos serviços. É garantido o s eu direit o de acesso, retificaçã o e atualizaç ão através dos contactos disponibilizados pel a ACS. A ACS protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, inclui ndo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privaci dade disponível em acs.pt e que dev e conhecer e rever periodicamente. Declaração d e Inscrição n o Plano d e S aúde Declar o ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Saúde, ao qual tiv e acesso e ao qual pret endo aderir, cujo regim e aceit o sem reservas e por cuj o cumpriment o integral m e responsabilizo. Declar o ter li do e entendido a informaç ão constante dest a Fic ha de Inscriç ão pelo que assum o a inteir a responsabili dade de algu ma omissão ou inexati dão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheç o e assum o a responsabili dade pel a defes a da privacidad e dos dados pessoais do m eu agr egado familiar aos quais terei acesso no âmbito da utilização dest e Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pela Altice – Asso ciação de Cuidados de Saúde (ACS), relativas, designadamente: ao cofinanciamento dos benefícios que se mostrem devidos nos termos do Plano de Saúde; à ultrapassagem de “plafonds” (limites e sub -l imites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde; à co - participação por ato médico, quer me sejam referentes, quer respeitem aos membros do agregado familiar que por mim sej am inscritos e ao cofinanciamento anual referente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivamente para operacionalização do plano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exigências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Li e aceito os termos da Polític a d e Privacidade da ACS que se encontr a publicada em acs.pt. Data __ __ / __ __ / ___ ___ _ Assinatura do B eneficiário Titular ________________________________________________________________ (conforme Cartão de Cidadão) __ __ ______________________________ Código Postal _______ – _____ __ ___ ______________ _ __ __ _____________________________ Concelho ______________________________________ __________________________________ Serv iço Especial de Consultas e Enfermagem __________________________________ Domiciliárias: Sim Não