1. Formulário de Pré - Adesão (a disponibilizar a potenciais interessados) Identificação do Beneficiário Nome Cartão Cidadão/Bilhete de Identidade Nº de beneficiário Nº Cliente Multicare Nº Contribuinte Identificação do Agregado Incluídos na ACS: Parentesco Idade Nº de beneficiário A inclui r na MULTICARE: Sim Não Informação para contacto Nº Telefone Nº Telemóvel E - mail Declaraçã o e Assinatura Informo que estou interessado na subscrição de um seguro de saúde junto da Multicare, de forma a garant ir a continuidade da minha assistênc ia na saúde através daque la entidade, pe lo que dou o meu acordo para ser contactado(a) com vista à formação do respetivo processo e obtenção de mais informação. Para este efeito, declaro autorizar o tratamento e a transmissão de dados pessoais, nomeadamente informático, pela ACS e pelas entidades suas parceiras, para efeitos da minha avaliação.