1. Multicare - Seguros de Saúde, S.A. NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa - Sede: Rua Alexandre Herculano, 53 1269-152 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 27.000.000 F-DGS-25 (1) Atendimento a Beneficiários: Tel. 707 210 210 E-mail: atendimentoacs@multicare.pt Atendimento telefónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h 01/01 Pedido de Autorização Prévia Natação / Ginástica PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. NOME E-MAIL TELEFONE TELEMÓVEL 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFERE O PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA) DATA DA CONSULTA DIAGNÓSTICO CIRURGIA ANTERIOR? NÃO SIM DATA QUAL A CIRURGIA (OU CÓDIGO DE CIRURGIA) OBJETIVOS PRETENDIDOS: CLÍNICOS FUNCIONAIS PLANO TERAPÊUTICO: MODALIDADE TEMPO DE DURAÇÃO FREQUÊNCIA SEMANAL D D M M A A A A D D M M A A A A 2. INFORMAÇÃO CLÍNICA (A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESCRITOR) Nº DE CONVENÇÃO Nº CÉDULA OM NOME DO MÉDICO ESPECIALIDADE ASSINATURA DATA * CONFORME DEFINIDO NA TABELA DE REGRAS E CONDICIONALISMOS. D D M M A A A A 3. MÉDICO PRESCRITOR * NOME MORADA MODALIDADE ORIENTADA POR: NOME CATEGORIA PROFISSIONAL: MONITOR DE NATAÇÃO FISIOTERAPEUTA OUTRA (DISCRIMINAR) 4. INSTITUIÇÃO ONDE VAI REALIZAR A MODALIDADE (A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESCRITOR) DEPOIS DE PREENCHIDO, ENVIE ESTE FORMULÁRIO PARA: E-MAIL: AUTORIZACOES@MULTICARE.PT OU PARA MULTICARE - SEGUROS DE SAÚDE, S.A., DEPARTAMENTO DE GESTÃO DE SAÚDE APARTADO 2413 - EC CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA