1. *Assinatura(s) / Signature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são expli cados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank . Altice - Associação de Cuidados de Saúde Apartado 14145, EC 5 Outubro 1064-002 Lisboa - Portugal Tel. 213 116 601 ou 707 210 210 atendimento-acs@telecom.pt Autorização de Débito Direto SEPA Mandate reference - to be completed by the creditor. Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor. SEPA Direct Debit Mandate Identificação do Devedor Debtor identification Identificação do Credor Creditor identification Tipos de pagamento: Type of payments: Local onde está a assinar: Location in which you are signing: Assinar aqui por favor: Please sign here: Pagamento pontual / One-off payment Ou / Or * Pagamento recorrente / Recurrent payment D D M M A A X A C S A v F o n t e s P e r e i r a M e l o , 4 0 1 0 6 9 - 3 0 0 L I S B O A ** Cidade / City ** Nome da rua e número / Street name and number ** País / Country ** Nome do Credor/ Creditor name ** Identificação do Credor / Creditor identifier Localidade / Location Data / Date * Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) * Cidade / City * País / Country Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar i nstruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a d ebitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acord ados com o seu Banco . O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da da ta do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do Credor. By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to sen d instructions to your bank to debit your account and your bank t o debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank . A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields marked with * * must be completed by the Creditor. * Nome da rua e número / Street name and number * BIC SWIFT / SWIFT BIC * Código Postal / Postal code * Número de conta - IBAN / Account number - IBAN ** Código Postal / Postal code P O R T U G A L * Número de Beneficiário Deverá anexar comprovativo do IBAN indicado neste formulário