1. Adesão ao Serviço Especial de Consultas e Enfermage m Domiciliárias O(A) signatário(a) ________________________________ _______________________________, beneficiário(a) do Plano de Saúde gerido pela ACS, com o número ___________________, solicita, para os devidos efeitos, a adesão ao Serviço Especi al de Consultas e Enfermagem Domiciliárias de acordo com as seguintes condições: Adesão Se o pedido de adesão for recebido até dia 20 (incl usive), o serviço fica disponível a partir do últim o dia do próprio mês. Se o pedido for recebido depois do dia 20, o serviço fica disponível a partir do último dia do mês posterior ao da sua receção. Pagamento Os encargos da responsabilidade do beneficiário (qu ota mensal e serviços prestados) são registados em conta corrente e descontados mensalme nte pela ACS, através do vencimento, da pensão ou de débito em conta, conforme o método de pagamento aplicável. Ficará, ainda, a cargo do beneficiário o pagamento direto ao prestador nas situações previstas. Cancelamento O cancelamento da adesão realiza-se mediante comuni cação escrita (por carta ou email) e produz efeitos no final do mês seguinte. Reinscrição Não é permitida a reinscrição, exceto nos casos em que o cancelamento se deveu por motivo de alteração de morada e à data do cancelamento o serv iço não estava disponível na morada de residência. Declaro que tomei conhecimento das condições de pre stação do referido serviço e dos respetivos encargos (quotas e serviços). Data O(A) Beneficiário(a) Titular (ou Responsável) ____ / ____ / ____ ___________________________________________________ _________________ (assinatura)