1. PEDIDO DE ALTERAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE PARA CORPORAT IVO II Exame Médico Preenchimento obrigatório por Médico Caro colega: Solicitamos que confirme a identidade do candidato e agradecemos que formule as perguntas, uma por uma , e que realize os exames necessários para esclarecimento da situação clínica. Lembre-se que uma informação clara e completa geral mente é suficiente para apreciar o risco. Evitará a trasos e uma troca de informações que o incomodará. Agradecemos que sempre que necessário, dê detalhes. Muito obrigado pela sua colaboração. 1. IDENTIFICAÇÃO Nome completo Data de Nascimento Idade I I I | I | I | Nº Beneficiário Titular ou parentesco 2. EXAME MÉDICO 1.1 Altura | | | | m 1.2 Peso | | | Kg 1.3 Tensão Arterial | | | ma x | | | min 2. É reformado por acidente ou doença? Sim Nã o Motivo Desde I I I | I | I | Grau de Incapacidade I | I % 3. Algum dos familiares (avós, pais, irmãos, filhos ) sofreu ou sofre de: Especifique: Doenças congénitas? Sim Não Diabetes? Sim Não Doenças malignas? Sim Não 4. Apresenta alguma lesão, deficiência, deformidade ou incapacidade física resultante de: Especifique: Traumatismo? Sim Não Doença? Sim Não 5. Coração Especifique: Há alterações no exame cardíaco? Sim Não Frequência cardíaca em repouso: puls./min. Qual o resultado do último ECG? Valores da tensão arterial: máx min 6. Aparelho Osteo - Articular - sofre de queixas ou alterações osteo - articulares : Especifique: Dos membros? Sim Não Da coluna vertebral? Sim Não Da bacia? Sim Não Se afirmativo, qual o resultado e data dos últi mos exames radiológicos? 7. Doenças Vasculares Especifique: Há alterações no exame dos pulsos arteriais? S im Não O exame do sistema nervoso revelou a existênc ia de: Varizes tronculares? Sim Não Varicosidades dérmicas? Sim Não 8. Metabólicas e Endócrinas Especifique: Sofre de Diabetes? Sim Não Retinopatia? Sim Não Nefropatia Sim Não Cardiopatia Si m Não Vasculopatia Sim Não Há alterações no exame da glândula tíroideia? Si m Não Se efectuou, qual o resultado e data da última Ecografia e citologia? Existem outras doenças metabólicas ou endócrina s? Sim Não 9. Vesícula Biliar Especifique: Há queixas de dispepsia compatíveis com lití ase vesicular? Sim Não Se afirmativo, qual o resultado e data do úl timo exame ecográfico hepato-biliar? 10. Hérnias da Parede Abdominal Especifique: Há alterações ao exame dos pontos herniário s da parede abdominal? Sim Não

2. 2. EXAME MÉDICO (continuação) 11. Nos últimos 3 anos foi dada indicação para consultas Sim Não de especialidade (quais, datas e motivos)? 12. Nos últimos 3 anos realizou exames complementares de diagnóstico Sim Não (quais, datas, motivos e resultados)? HOMENS (questionário específico) 13. Próstata Especifique Há alterações no exame da próstata? Sim Não Existem alterações miccionais? Sim Não MULHERES ( questionário específico ) 14. Mama Especifique Há alterações à inspecção e à palpação? Sim Não Se efectuou, qual o resultado e data da última mamografia / ecografia mamária? 15. Aparelho Ginecológico, há alterações nos exames: Especifique Do útero? Sim Não Dos anexos? Sim Não Vulvovaginal? Sim Não Existem sinais de incontinência ou prolapso urogenital? Sim Não Se efectuou, qual o resultado da última ecografia pélvica e citologia vaginal? 3. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Obrigatórios e efectuados há menos de 3 meses 16. Análises: hemograma com plaquetas, ureia, glicémia, creatinina, Urina II Data e resultados 17. Electrocardiograma Data e resultado 18. Rx do Torax Data e resultado 19. Outros (não obrigatórios) Data e resultado 4. OBSERVAÇÕES 5. MÉDICO Nome completo Número Cédula Profissional Centro Clínico de Localidade Assinatura do Médico / / VINHETA DO MÉDICO