1. 01/01 maio 2022 Multicare - Seguros de Saúde, S.A. - NIPC e Matrícula 507 516 362, na CRC Lisboa • Sede: R ua Alexandre Herculano, 53 • 1269-152 Lisboa – Portugal • Capital Social EUR 27.000.000 Apoio ao Cliente: Dias úteis das 9h às 20h. Assistência: Todos os dias 24h/dia • T. 217 94 88 80 Chamada para a rede fixa nacion al • E. apoiocliente@multicare.pt • www.multicare.pt Atendimento a Beneficiários: T. 213 11 66 01 Chamada para a rede fixa nacional • E. atendimentoacs@multicare.pt • Atendimento tel efónico personalizado nos dias úteis das 9.00h às 18.00h F -DGS-22 ( 7 ) Reembolso Despesas PREENCHER A CANETA PRETA Nº CARTÃO * Nº DE CLIENTE MULTICARE * * CAMPOS OBRIGATÓRIOS; CONSULTE-OS NO SEU CARTÃO MULTICARE - ACS. NOME E-MAIL * TELEFONE TELEMÓVEL * CAMPO OBRIGATÓRIO. 1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA SEGURA (PESSOA A QUEM SE REFEREM AS DESPESAS) 5. OBSERVAÇÕES (INDICAR SE ANEXA DOCUMENTOS OU INFORMAÇÃO ADICIONAL) 2. AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS (SE AS DESPESAS QUE ENVIA FORAM PREVIAMENTE APROVADAS, INSCREVA NESTE CAMPO O NÚMERO DE PROCESSO QUE CONSTA NA AUTORIZAÇÃO ENVIADA PELOS SERVIÇOS DA MULTICARE) TIPO DESPESA QTD VALOR INICIAL VA LO R COMPARTICIPAÇÃO PRÉVIA VALOR PAGO PELO CLIENTE TIPO DESPESA QTD VALOR INICIAL VA LO R COMPARTICIPAÇÃO PRÉVIA VALOR PAGO PELO CLIENTE CONSULTAS € € € FISIOTERAPIA € € € ESTOMATOLOGIA € € € ORTÓTESES €€€ EXAMES € € € PRÓTESES € € € INTERNAMENTO € € € TRATAMENTOS € € € OUTRAS DESPESAS € € € 3. DESPESAS CONSULTAS FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E ESPECIALIDADE DO MÉDICO, Nº DE CONTRIBUINTE E MORADA. ESTOMATOLOGIA FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS CONTENDO A INFORMAÇÃO DOS TRATAMENTOS EFETUADOS E IDENTIFICAÇÃO DOS DENTES TRATADOS, QUANDO APLICÁVEL. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (RAIOS X, ANÁLISES, ETC.) FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E CÓPIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E ESPECIALIDADE DO MÉDICO. INTERNAMENTO FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E FATURA DETALHADA DO INTERNAMENTO, BEM COMO CÓPIA DA RESPETIVA AUTORIZAÇÃO. PRÓTESES E ORTÓTESES FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E CÓPIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E ESPECIALIDADE DO MÉDICO. TRATAMENTOS (INCLUI FISIOTERAPIA) FATURAS/RECIBOS ORIGINAIS E CÓPIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA/RELATÓRIO MÉDICO, ONDE DEVERÁ CONSTAR O NOME E A ESPECIALIDADE DO MÉDICO (QUANDO APLICÁVEL) E AUTORIZAÇÃO (QUANDO APLICÁVEL). SE TEM SEGUROS QUE GARANTEM AS MESMAS COBERTURAS, OU NO CASO DE AS DESPESAS TEREM SIDO COMPARTICIPADAS POR OUTROS SUBSISTEMAS ( EXEMPLO ADSE OU SAMS), O SEGURO FUNCIONA EM COMPLEMENTO AOS ANTERIORES. NESTAS SITUAÇÕES, OS DOCUMENTOS A APRESENTAR PODERÃO SER FOTOCÓPIAS DOS ORIGINAIS, ACOMPANHADOS DE DECLARAÇÃO DA ENTIDADE QUE DETÉM O ORIGINAL, COMPROVANDO O VALOR REEMBOLSADO. 4. DOCUMENTOS A APRESENTAR (ENVIE ESTA NOTA COM OS DOCUMENTOS SOLICITADOS PARA: MULTICARE, APARTADO 24213, EC - CAMPO DE OURIQUE, 1251-997 LISBOA) O contrato ou operação de seguro a que respeita o presente documento envolve o tratamento de dados relativos à saúde do titular , no âmbito da gestão da relação contratual, utilização da cobertura, gestão de sinistros e, bem assim, processos de renovação e alterações contratuais, aplicando-se ao tratamento desses dados as informações prestadas pelo Segurador. O Segurador procederá ao tratamento dos dados em questão, para as finalidades indicadas, mediante o consentimento manifestado por assinatura do presente documento. Nessa medida, mediante a assinatura do presente documento, autoriza-se o Segurador a tratar os dados relativos à saúde do titular dos dados a que respeita o presente documento e para as finalidades especificamente indicadas. LOCAL E DATA ASSINA TURA DA PESSOA SEGURA OU REPRESENTANTE LEGAL 6. DADOS RELATIVOS À SAÚDE