1. FICHA DADOS PESSOAIS CENTROS CLÍNICOS Nome _________________________________________________________________________________ _____ ____ Data de Nascimento ____ / ____ / _______ Telefone de Contacto __________ _____ _________ Nº Cartão de Cidadão _______________ _____ _ ____ __ Telemóvel de Contacto __________________ _____ _ Nº Cliente/Beneficiário _____________________ _ ____ Nº Utente Saúde ________________ _____ ___ Nº Segurança Social ____________________ __ _____ Nº Contribuinte Fiscal ________________ _____ ___ Nacionalidade _________________________________ Género F x x M x x Morada _________________________________________________________________________________ _____ ___ E - mail _________________________________________________________________________________ _____ ____ Seguradora/ Organismo____________________________________________________________________ _____ ____ Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europe u e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018.Este tratamento é da responsabilidade d o MEO Cuidados de Saúde e destina - se à prestação dos serviços de saúde disponibilizados por esta entidade. Os dados que sejam exclusivamente necessários poderão ser partilhados com entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tr ibunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços, sendo garantido o seu direito de acesso, retificação e atualização através dos contactos disponibilizados pel o MEO Cuidados de Saúde . O MEO Cuidados de Saúde protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiva Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente Declaração Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Declaração pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Mais declaro ter conhecimento que o acesso e a prestação dos cuidados de saúde pel o MEO Cuidados de Saúde implicam o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados clínicos recolhidos no âmbito das consultas e exames realizados nos Centros Clínicos d o MEO Cuidados de Saúde e que sejam necessários para a prestação dos serviços, bem como a transmissão de dados de faturação à entidade que gere o meu Seguro de Saúde ou equivalente, quando aplicável. Reconheço ainda que o MEO Cuidados de Saúde pode partilhar as minhas informações com determinadas entidades em cumprimento de exigências legais, nomeadamente, Autoridades Tributárias e Tribunais. Mais declaro saber que para mais detalhe sobre a Política de Privacidade d o MEO Cuidados de Saúde poderei consultar o site acs.pt. Data ____ / ____ / _______ Assinatura do Cliente ___ ______ _______________________________________________________________________ (obrigatório para > 18 anos) (conforme BI/Cartão de Cidadão) Assinatura do Responsável: _____________________________________ BI/Cartão Cidadão __ ___ _________________ (obrigatório para < 18 anos ou quando o próprio não possa assinar) Para este pedido ser tratado com maior celeridade, deverá preencher, assinar e enviar preferencialmente por email para: atendimento. meosaude @ meo .pt Mod.C/4000032 - Ficha de Dados Pessoais – Centros Clinicos ; 02 Reservado ; Ver. v2.0 ; Dist.: 24-02-2025 17:23