1. Plano de Saúde da Siresp Ficha de Inscrição de Beneficiário Titular (Anexar documentos comprovativos) Nº de Trabalhador __________________ Nome __________________________________________________________________________________________ Data de Nascimento ____ / ____ / _______ Telefone de Contacto __________________ Cartão de Cidadão nº __________________ Contribuinte nº __________________ E- mail ____________________________________________ Morada de Residência ____________________________________________________________________________ Localidade __________________________________ Código Postal _______ – _____ _________ _ __________ Freguesia __________________________________ Concelho _______________________________________ Distrito __________________________________ Adesão ao Serviço Médico ao Domicílio: IBAN (1) __________________________________ Sim X X Não X X (1) O IBAN indicado neste campo será comunicado à Multicare para pagamento de reembolsos. Deverá coincidir com o IBAN autorizado para débitos. Tratamento de dados pessoais Os dados pessoais recolhidos, ou outros que nos venha a fornecer, serão tratados nos termos da legislação aplicável, nomeadamente da Lei nº 67/98, de 26 de outubro e do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 (“RGPD”), com efeitos a 25 de maio de 2018. E ste tratamento tem como finalidade a adesão ao Plano de Saúde da Siresp e a operacionalização e prestação dos serviços inerentes a este Plano. Estes dados são indispensáveis e de fornecimento obrigatório e serão tratados pela MEO – Assoc iação de Cuidados de Saúde (“ MEO – ACS”). Os dados que sejam estritamente necessários poderão ser transmitidos a entidades parceiras, para efeitos de operacionalização e prestação dos serviços contratados, bem como a outras entidades, nos termos legais aplicáveis, nomeadamente Autoridades Tributár ias e Tribunais. Os dados serão conservados pelo período de tempo necessário à prestação dos serviços. É garantido o seu direito de acesso, retificação e atu alização através dos con tactos disponibilizados pelo MEO Cuidados de Saúde . O MEO Cuidados de Saúde protege a sua privacidade e toda a informação que nos disponibiliza, incluindo os seus dados pessoais, nos termos da respetiv a Política de Privacidade disponível em acs.pt e que deve conhecer e rever periodicamente. Declaração de Inscrição no Plano de Saúde Declaro ter conhecimento integral das regras e condições relativas ao Plano de Saúde, ao qual tive acesso e ao qual pretendo aderir, cujo regime aceito sem reservas e por cujo cumprimento integral me responsabilizo. Declaro ter lido e entendido a informação constante desta Ficha de Inscrição pelo que assumo a inteira responsabilidade de alguma omissão ou inexatidão dos dados pessoais ou demais informações prestadas. Reconheço e assumo a responsabilidade pela defesa da privacidade dos dados pessoais do meu agregado familiar aos quais terei acesso no âmbito da utilização deste Plano. Autorizo o débito mensal, na minha conta bancária, sem qualquer limitação, de todas as quantias que sejam apuradas pel o MEO Cuidados de Saúde , relativas, designadamente: ao cofinanciamento dos benefícios que se mostrem devidos nos termos do Plano de Saúde; à ultrapass agem de “plafonds” (limites e sub - limites anuais); a atos excluídos do âmbito do referido Plano de Saúde; à co - participação por ato médico, quer me sejam referentes, quer respeitem aos membros do agregado familiar que por mim sejam inscritos e ao cofinanciamento anual referente ao meu agregado. Mais declaro autorizar o registo e tratamento, designadamente informático, dos dados aqui inscritos e de caracterização do meu agregado, e a sua transmissão a entidades parceiras, exclusivamente para operacionalização do plano de saúde e prestação do serviço contratado bem como a partilha com outras entidades, decorrente de exi gências legais, nomeadamente Autoridades Tributárias e Tribunais. Li e aceito os termos da Política de Privacidade d o MEO Cuidados de Saúde que se encontra publicada em acs.pt. Data ____ / ____ / _______ A ssinatura do Beneficiário Titular ___________________ __________ _____________________________________________ (conforme Cartão de Cidadão)

2. Plano de Saúde da Siresp Documentos comprovativos Prazo de Inscrição e período de carência De acordo com o regulamento do plano de saúde, o beneficiário - titular deve apresentar o pedido de inscrição no prazo de 30 dias após a data que confere o direito à inscrição (data de a d missão na empresa), findo o qual serão aplicados os períodos de carência previstos no regulamento. ALERTA: Em caso de dificuldade na obtenção dos documentos comprovativos no prazo de 30 dias, o beneficiário - titular deverá pelo menos remeter, dentro do prazo, o pedido de inscrição ao MEO Cuidados de Saúde anexando esta ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada. A entrega dos restantes documentos é obrigatória para a conclusão do pedido e deve ser feita com a maior brevidade possível. Titular - Fotocópia do Cartão de Cidadão (1) - Comprovativo de vínculo contratual à Empresa, e respetiva data - Impresso de “Autorização de Débito Direto” - Comprovativo de IBAN (1) Caso não pretenda disponibilizar uma cópia do cartão de cidadão, a adesão terá de ser feita de forma presencial. Para esse ef eito, solicitamos contacto para o nº de telefone 21 311 66 01 (Chamada para a rede fixa nacional) (opção “Adesões, quotas e regime de crédito” para esclarecimentos adicionais).