1. Autorização de Débito Direto SEPA SEPA Direct Debit Mandate |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_| Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor Mandate reference – to be com p leted by the creditor MEO - Associação de Cuidados de Saúde Apartado 14145 , EC 5 Outubro 1064 - 002 Lisboa - Portugal Tel. 213 116 601 ( c hamada para a rede fixa nacional) a tendimento . meosaude @ meo .pt Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o r eembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalad os com ** é da responsabilidade do Credor. By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your bank to debit your account and your ban k to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Fields mark ed with ** must be completed by the Creditor. Identificação do Devedor : Debtor identification : Número de Beneficiário: ____ _____ _____ / _ _ __ ____________________ __________ ______________________ _____ ___________________ * Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) ______________________________ __________ _________________ _____ ______________ * Nome da rua e número / Street name and number ______ - _____ _________ _________________ _____ _____ _________ * Código Postal / Postal Code * Cidade / City _______________________ * País / Country ____ _____ ________ ________________ __________ __ ___________ ___ _____ * N úmero de conta - IBAN / Account number – IBAN * BIC SWIFT / SWIFT BIC Identificação do Credor : Creditor identification : | M | E | O | | C | u | i | d | a | d | o | s | | d | e | | S | a | ú | d | e | | | | * * Nome do Credor / Creditor name | A | v. | | F | o | n | t | e | s | | P | e | r | e | i | r | a | | M | e | l | o | , | 4 | 0 | ** Nome da rua e número / Street name and number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ** Identificação do Credor / Creditor Identifier | 1 | 0 | 6 | 9 | - | 3 | 0 | 0 | | L | I | S | B | O | A | * * Código Postal / Postal Code * * Cidade / City | P | O | R | T | U | G | A | L | * * País / Country Tipos de Pagamento: Type of Payments: Local onde está a assinar: Location in which you are signing: Assinar aqui por favor: Please sign here: * Pagamento recorrente / Recurr e nt payment X Ou / Or Pagamento pontual / One - off payment _____________________________ __ _ _ / __ _ _ / __ _ ____ * Localidade / Location * Data / Date _____________________ _________ ________________________________________ * Assinatura(s) / S ignature(s) Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter do seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank . Entrega Obrigatória: comprovativo do IBAN da conta bancária Para este pedido ser tratado com maior celeridade, deverá preencher, assinar e enviar preferencialmente por email para: atendimento . meosaude @ meo .pt